Fondi sanitari

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saluteDefinizione semplice

Fin dall’istituzione del Servizio sanitario nazionale (Ssn), avvenuta con la Legge 833/1978, è stata prevista la possibilità per i cittadini di integrare le prestazioni erogate dal servizio pubblico tramite il ricorso alle assicurazioni private o a forme di mutualità volontaria.

I fondi sanitari risultano divisi in due categorie: i «fondi sanitari integrativi» ex art. 9 d.lgs. n. 502/92 e tutti gli altri fondi che non posseggono i requisiti previsti dal suddetto art. 9, denominati «enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale».

I fondi sanitari integrativi ex art. art. 9 d.lgs. n. 502/1992, successivamente modificato dal d.lgs. n. 229/99, hanno un carattere esclusivamente integrativo, essendo finalizzati «a potenziare l’erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza (…)».

Il comma 4 del medesimo art. 9 individua nello specifico le prestazioni che possono essere erogate dai fondi integrativi non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza così come indicato di seguito:

  • prestazioni aggiuntive, non comprese nei livelli essenziali e uniformi di assistenza e con questi comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditati, fra le quali sono comprese, ai sensi del comma 5, le prestazioni di medicina non convenzionale, ancorché erogate da strutture non accreditate; le cure termali, limitatamente alle prestazioni non a carico del Ssn; l’assistenza odontoiatrica, limitatamente alle prestazioni non a carico del Ssn e comunque con l’esclusione dei programmi di tutela della saluta odontoiatrica nell’età evolutiva e dell’assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità;
  • prestazioni erogate dal Ssn non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza, per la sola quota posta a carico dell’assistito, inclusi gli oneri per l’accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell’assistito;
  • prestazioni sociosanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico dell’assistito.

L’ambito di applicazione dei fondi integrativi del Ssn è fortemente legato all’individuazione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza (Lea), definibili come le prestazioni ed i servizi che il Ssn è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale.

fondi sanitariI fondi sanitari con caratteristiche diverse da quelle previste dal d.lgs. n. 502/1992 sono definiti con l’espressione «enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale». Tali enti e casse erogano anche prestazioni che non si pongono in sostituzione rispetto a quelle fornite dal Ssn, offrendo altresì prestazioni che ricadono nei «livelli essenziali di assistenza» garantiti dal Ssn.Ai sensi dell’art. 1 del decreto ministeriale del 31/3/2008 (decreto Turco) gli ambiti di intervento degli enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale, che non rientrano nell’ambito di operatività dei fondi ex art. 9 d.lgs. n. 502/1992, comprendono il complesso delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie da essi assicurate secondo i propri statuti e regolamenti, nonché i costi di compartecipazione alla spesa sostenuti dai cittadini nella fruizione delle prestazioni del Servizio sanitario nazionale e gli oneri per l’accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria.

Tali ambiti di intervento si intendono rispettati a condizione che i medesimi enti, casse e società di mutuo soccorso attestino su base annua di aver erogato, singolarmente o congiuntamente, prestazioni di assistenza odontoiatrica, di assistenza sociosanitaria rivolta ai soggetti non autosufficienti nonché prestazioni finalizzate al recupero della salute di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio, erogate presso strutture autorizzate all’esercizio, anche se non accreditate, nella misura non inferiore al 20% dell’ammontare complessivo delle risorse destinate alla copertura di tutte le prestazioni garantite ai propri assistiti.

I fondi sanitari integrativi-sostitutivi possono essere costituiti anche nella forma di società di mutuo soccorso (disciplinate dalla legge 3818/86). Le società di mutuo soccorso possono erogare sussidi per il caso di malattia a mezzo di “servizi sanitari integrativi” del Ssn, in conformità al d.lgs. n. 502/1992, sia in denaro che in natura, e ciò sia direttamente, sia mediante convenzione con imprese assicuratrici e presidi sanitari abilitati.

Elementi caratterizzanti le società di mutuo soccorso sono l’assenza di scopo di lucro e la mutualità, ovvero il principio del reciproco sostegno tra i soci con cui si garantisce ad essi la copertura di determinati rischi personali e/o economici. Le somme versate dai soci rappresentano la partecipazione dei soci stessi alla solidarietà di gruppo.

Il fondo mutualistico serve principalmente a coprire le spese di gestione e garantire le prestazioni che si prevede che i soci richiederanno. Il rapporto che lega la società di mutuo soccorso e il socio è di tipo associativo e non contrattuale, posto che il rischio ricade sui singoli soci e non sulla società, come invece avviene nel caso del rapporto di tipo assicurativo (a conferma la finalità assistenziale e non commerciale della società medesima).

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Glossario

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